Leitlinien
Empfehlungen zur Durchführung der DMSA-Szintigraphie bei Kindern
Autoren der EANM-Leitlinie (1999)*
A. Piepsz1, P. Colarinha2, I. Gordon3, K. Hahn4, P. Olivier5, I. Roca6, R. Sixt7, J, van Velzen8
Deutsche Übersetzung (1999)**
K. Hahn4
Überprüfung und Aktualisierung der deutschen Version (2000 und 2003)***
K. Hahn4
Überprüfung und Aktualisierung der deutschen Version (2007)
K. Hahn4, A. Piepsz1, T. Pfluger4, C. Franzius9
1CHU St. Pierre, Brüssel, Belgien ; 2Institute Portugues de Oncologia, Lissabon, Portugal ; 3Great Ormend Street Hospital for Children, London, Großbritannien ; 4Klinik für Nuklearmedizin, Universität München, Deutschland ; 5CHU Vandoeuvre, Nancy, Frankreich ; 6Hospital Vall d'Hebron, Barcelona, Spanien ; 7The Queen Silvia Children's Hospital, Göteborg, Schweden ; 8APRES, EANM ; 9Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Münster, Deuschland
Leitlinie übernommen vom Paediatric Committee der European Association of Nuclear Medicine
Autoren der EANM-Leitlinie (1999)*
A. Piepsz1, P. Colarinha2, I. Gordon3, K. Hahn4, P. Olivier5, I. Roca6, R. Sixt7, J, van Velzen8
Deutsche Übersetzung (1999)**
K. Hahn4
Überprüfung und Aktualisierung der deutschen Version (2000 und 2003)***
K. Hahn4
Überprüfung und Aktualisierung der deutschen Version (2007)
K. Hahn4, A. Piepsz1, T. Pfluger4, C. Franzius9
1CHU St. Pierre, Brüssel, Belgien ; 2Institute Portugues de Oncologia, Lissabon, Portugal ; 3Great Ormend Street Hospital for Children, London, Großbritannien ; 4Klinik für Nuklearmedizin, Universität München, Deutschland ; 5CHU Vandoeuvre, Nancy, Frankreich ; 6Hospital Vall d'Hebron, Barcelona, Spanien ; 7The Queen Silvia Children's Hospital, Göteborg, Schweden ; 8APRES, EANM ; 9Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Münster, Deuschland
Leitlinie übernommen vom Paediatric Committee der European Association of Nuclear Medicine
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- Zielsetzung
Zweck dieser Empfehlung ist es, dem Nuklearmediziner bei den in Deutschland selten durchgeführten Tc-DMSA-Szintigraphien von Kindern Hilfestellung zu leisten. Diese Empfehlung basiert auf einer entsprechenden Guideline des Paediatric Committee der EANM, die von auf diesem Gebiet besonders erfahrenen Mitgliedern des Committee erarbeitet wurde und die in Kürze im European Journal of Nuclear Medicine veröffentlicht wird. Die Empfehlung enthält Informationen über Indikationen, Aufnahmeparameter, Auswertung und Interpretation der DMSA-Szintigraphie bei Kindern.
In diese Empfehlung wurde auch die entsprechende Guideline der amerikanischen Society of Nuclear Medicine eingearbeitet, die kürzlich im Journal of Nuclear Medicine (1) erschienen ist. Gegenüber dieser amerikanischen Guideline wurde in der vorliegenden Empfehlung besonderer Wert auf das in Europa übliche Vorgehen insbesondere hinsichtlich der zu verwendenden Aktivitätsmenge gelegt. Zudem wurde die vorliegende Empfehlung stark beeinflußt durch eine internationale Konsensuskonferenz zur Szintigraphie des Nierenparenchyms, die anläßlich der internationalen Conference of Radionuclides in Nephro-Urology 1998 in Kopenhagen stattfand und deren Ergebnisse 1999 in den Seminars of Nuclear Medicine erschienen sind (2).
- Hintergrundinformation und Definitionen
Wesentliche Indikation zur Durchführung einer DMSA-Szintigraphie ist der Nachweis oder Ausschluß von Nierenparenchymdefekten, die durch entzündliche Veränderungen hervorgerufen werden. Verglichen mit Ultraschalluntersuchung und I.-v.-Urogramm ist die Sensitivität der DMSA-Szintigraphie sowohl bei der akuten als auch der chronischen Pyelonephritis außerordentlich hoch (3-5). Allerdings sind die nachweisbaren Läsionen nicht spezifisch für entzündliche Veränderungen, da auch Nierenabszesse und -zysten, Doppelnieren und Hydronephrosen ähnliche Bilder erzeugen können; die Kombination von Ultraschall und DMSA-Szintigraphie ermöglicht jedoch eine gute Differentialdiagnose zwischen diesen einzelnen Krankheitsbildern.
Tierexperimentelle Studien haben gezeigt, daß die DMSA-Szintigraphie sehr empfindlich sowohl akute als auch chronisch-entzündliche Veränderungen im Nierenparenchym nachweisen kann (6-10).
Beschränkt man die Aussage auf »normales Nierenparenchym« oder »nicht normales Nierenparenchym« so ist die Reproduzierbarkeit der Ergebnisse bei DMSA-Szintigraphien hervorragend, obwohl sich in der Literatur auch negativere Berichte finden lassen.
Auch zur Verlaufskontrolle des Nierenparenchyms stellt die DMSA-Szintigraphie heute die Methode der Wahl dar; als erster Termin für eine Kontrolle werden heute sechs Monate nach der akuten Infektion angesehen, da man zu diesem Zeitpunkt davon ausgehen kann, daß DMSA-Abnormitäten durch postentzündliche narbige Veränderungen bedingt sind.
Weniger eindeutig sind die Verhältnisse bei der akuten Pyelonephritis; ein Teil der Autoren befürwortet hierbei die DMSA-Szintigraphie, insbesondere um die Gruppe derjenigen Kinder definieren zu können, die ein besonders starkes Risiko zur Entwicklung von entzündlich bedingten Narben aufweisen (11).
Andere Autoren sind der Meinung, daß bei der akuten Pyelonephritis eine DMSA-Szintigraphie nicht erforderlich sei, da die Hälfte aller entzündlichen Veränderungen als Zwischenstadien angesehen werden müssen, die bei späteren Kontrollen wieder verschwunden seien (12). Die bereits angeführte Konsensuskonferenz in Kopenhagen hat hierzu gezeigt, daß nur von 50% der nuklearmedizinischen Experten die DMSA-Szintigraphie regelmäßig bei der Indikation »akute Pyelonephritis« durchgeführt wird.
- Klinische Indikationen
- Nachweis von fokalen Nierenparenchymveränderungen
- Beurteilung des renalen Folgezustandes, sechs Monate nach akuter Entzündung
- Nachweis einer akuten Pyelonephritis
- Nachweis von Normvarianten: atypische Doppelniere, kleine Niere, dysplastische Niere, Hufeisenniere
- Nachweis von ektopen Nieren
- Bestätigung einer fehlenden Nierenfunktion bei multizystischen Nieren
- Nachweis von fokalen Nierenparenchymveränderungen
- Durchführung
- Vorbereitung und Sedierung
Unabhängig vom Alter des Patienten ist eine medikamentöse Sedierung für die DMSA-Szintigraphie nur sehr selten notwendig. Eine kindgerechte räumliche und personelle Atmosphäre, auf dem Gebiet der pädiatrischen Nuklearmedizin besonders erfahrene MTRAs und das Einbeziehen der Eltern vor und während der Untersuchung werden generell als geeignet angesehen, um eine ausreichende Immobilisation der Kinder während der Aufnahmen zu erreichen (13-16).
Als schwierigste Altersgruppe hat sich die Gruppe zwischen 1 und 3 Jahren erwiesen; in dieser Gruppe kann eine Sedierung erforderlich sein, aber basierend auf den Erfahrungen in großen Zentren in weniger als 5% der Kinder (2). Als sicheres Medikament zur Sedierung hat sich u.a. die intranasale oder intrarektale Anwendung von Midazolam erwiesen, das auch als angstlösendes Pharmakon geeignet ist (14, 15). Wenn eine Sedierung erfolgt, sollte sie entsprechend den Richtlinien des Krankenhauses durchgeführt werden. Zusätzlich wird eine leicht gesteigerte Diurese empfohlen, um die Strahlenexposition der Blase zu reduzieren.
- Erforderliche Informationen vor der Aktivitätsinjektion
Der zur DMSA-Szintigraphie überweisende Kollege muß im Antragsschein ausreichende klinische Informationen über das Kind sowie die klinische Indikation zur Durchführung der Untersuchung vermerken. Informationen über vorhandene Nierenpathologien (Hydronephrose, Doppelniere, ektope Nieren, ausgedehnte Parenchymdefekte) sind hilfreich, um zusätzliche Aufnahmen aus verschiedenen Richtungen und ggf. eine Tiefenkorrektur der Impulse durchführen zu können.
- Vorsichtsmaßnahmen
Beim Vorliegen einer ausgeprägten Hydronephrose ist es möglich, daß sich das Radiopharmakon im Nierenhohlraumsystem anreichert und damit Schwierigkeiten bei der Beurteilung des Nierenparenchyms entstehen. In diesem Fall sind Spätaufnahmen (4-24 Stunden p.i.) oder Aufnahmen nach Furosemid-Belastung sinnvoll. Tubuläre Defekte, wie beim Fanconi-Syndrom, können zu einer sehr schlechten Darstellung des Nierenparenchyms führen, da das Radiopharmakon in den Zellen der Tubuli nur im geringen Umfang gespeichert und über den Urin ausgeschieden wird.
- Radiopharmazeutikum
- Isotop:Tc-99m
- Pharmakon: Dimercaptobernsteinsäure. Obwohl mehrere Radiopharmazeutika zur Darstellung des Nierenparenchyms angeboten werden, hat sich als geeignetestes Radiopharmakon für diesen Zweck Tc-DMSA erwiesen. Dieser Tracer wird von den tubulären Zellen der Pars recta direkt aus den peritubulären Gefäßen aufgenommen (17). Dynamische Radiopharmaka mit hoher renaler Extraktionsrate wie Tc-MAG 3 ermöglichen nur eine weniger exakte Information über regionale Nierenparenchymveränderungen und sind daher nur die Tracer zweiter Wahl (siehe Richtlinie Nierenfunktionsszintigraphie, in Vorbereitung).
- Erforderliche Aktivitätsmengen: minimale Aktivitätsmenge 15 MBq, maximale Aktivitätsmenge für Erwachsene 100 MBq. Die Aktivitätsmengen sollten entsprechend den Empfehlungen des Paediatric Committee der EANM körperoberflächenabhängig dosiert werden (18).
- Injektion des Radiopharmakons: Es wird eine dünne Butterfly-Nadel (Kal. 24) empfohlen. Wenn notwendig, kann eine Anästhesie-Creme 45 min vor der Injektion aufgetragen werden.
- Strahlenexposition: Die effektive Dosis beträgt etwa 1 mSv/Untersuchung, unabhängig vom Alter des Kindes, unter der Voraussetzung, daß die Aktivitätsmenge körperoberflächenabhängig dosiert wurde (18-21).
- Isotop:Tc-99m
- Durchführung der Untersuchung
- Untersuchungszeitpunkt: Die DMSA-Aufnahmen sollten 2-3 Stunden p.i. angefertigt werden. Spätaufnahmen können in speziellen Fällen sinnvoll sein (siehe Abschnitt C)
- Kamera: Kollimator nach kranial gerichtet
- Kollimatoren: Nur hoch- oder ultrahochauflösende Kollimatoren sollten verwendet werden. Pinhole-Aufnahmen: (2-3 mm Lochdurchmesser) können insbesondere bei sehr kleinen Kindern hilfreich sein. Es besteht bisher jedoch keine übereinstimmende Meinung der Experten, ob und wann Pinhole-Aufnahmen für die DMSA-Szintigraphie erforderlich sind.
- Patientenposition: Rückenlage
- Aufnahmerichtung: Es werden dorsale und schräg dorsale Bilder empfohlen; ventrale Bilder können bei Hufeisennieren und ektopen Nierenbecken zusätzliche Informationen ergeben.
- Erforderliche Impulsrate und Aufnahmezeit: Bei Verwendung einer 128 x 28 (mit Zoom) oder einer 256 x 256 Matrix sollten mindestens 300000 Impulse akquiriert werden oder eine Aufnahmezeit von mindestens 5 min pro Bild eingehalten werden.
- Untersuchungszeitpunkt: Die DMSA-Aufnahmen sollten 2-3 Stunden p.i. angefertigt werden. Spätaufnahmen können in speziellen Fällen sinnvoll sein (siehe Abschnitt C)
- SPECT
Die vorliegende Empfehlung beschäftigt sich vorwiegend mit planaren Bildern, da zur Zeit noch kein Konsensus über die Wertigkeit von SPECT bei DMSA-Untersuchungen von Kindern existiert. Werden SPECT-Untersuchungen durchgeführt, so muß dabei beachtet werden, daß hierbei ein höheres Risiko für falsch-positive Befunde entsteht (22, 23) und zudem die eventuelle Notwendigkeit einer starken Sedierung bestehen kann. Einige Institutionen erhöhen für SPECT die erforderliche DMSA-Menge und erhöhen damit auch die Strahlenbelastung.
- Interventionen
Eine Furosemid-Gabe kann sinnvoll sein (siehe Abschnitt C)
- Auswertung
Neben der Beurteilung des Nierenparenchyms sollte immer eine Auswertung der seitengetrennten Nierenfunktion erfolgen. Hierzu wird empfohlen:
- Eine große »region of interest« um die Nieren zu legen, bei Verwendung von Hochkontrastaufnahmen
- Eine Untergrundkorrektur durchzuführen, bei der die Untergrundaktivität nahe der Niere von der Nierenaktivität subtrahiert wird. Dies kann in der folgenden Weise durchgeführt werden (24): Zwei schmale ROIs werden sowohl oberhalb als auch unterhalb jeder Niere gelegt, wobei die Blasenaktivität ausgeklammert sein muß. Der Mittelwert dieser Untergrund-Regionen wird dann von der Aktivität der Nierenregion abgezogen. Dabei muß beachtet werden, daß bei stärkeren Nierenfunktionsstörungen diese Untergrundskorrektur nicht eingesetzt werden kann.
- Eine Tiefenkorrektur ist zur Bestimmung der seitengetrennten Nierenfunktion nicht erforderlich (25). Ausnahme: ektope, ventral gelegene Nieren. In diesem Fall können zwei verschiedene Methoden benutzt werden: entweder eine zusätzliche seitliche Aufnahme mit einer Markierung der dorsalen Haut oder das geometrische Mittel einer ventralen und dorsalen Aufnahme. Im Falle einer Beckenniere bleibt auch bei Verwendung des geometrischen Mittels die errechnete seitengetrennte Funktion ungenau, da zusätzlich eine Absorption durch den Beckenknochen vorliegt.
- Eine große »region of interest« um die Nieren zu legen, bei Verwendung von Hochkontrastaufnahmen
- Darstellung der Bilder
Schwarzweiß-Aufnahmen sind Farbaufnahmen vorzuziehen. Dabei sollte die Intensität der Bilder so gewählt werden, daß der Nierenkortex mit stärkerer Intensität als die zentralen Nierenanteile (Medulla, Kelchsystem, Gefäße) zur Darstellung kommt. Die Beurteilung und Befundung sollte von Röntgenfilmen oder besser direkt vom Computerbildschirm erfolgen.
- Interpretation/Befundung/Fehlermöglichkeiten
- Interpretation der Ergebnisse: Die Normalwerte für die seitengetrennte Nierenfunktion betragen zwischen 45 und 55% Uptake (2, 24). Werte außerhalb dieses Normbereiches finden sich bei einseitigen Doppelnieren (26), Werte innerhalb dieses Bereiches auch bei beidseitig kleinen Nieren. Aktivität im Nierenbecken, z. B. bei Hydronephrose, kann zu falsch-hohen Werten der betroffenen Nieren führen.
- Bilder-Normvarianten: DMSA-Szintigraphien werden nicht bei gesunden Kindern durchgeführt; dennoch wurden von den Experten folgende Voraussetzungen für einen Normalbefund definiert:
Die Nierenkonturen sind generell scharf bogig begrenzt und es läßt sich ein aktiver äußerer Teil von einem weniger aktiven inneren Teil abgrenzen. Eine Kontur kann jedoch auch flach sein, ohne daß eine Läsion vorliegt. Der laterale Anteil der oberen Hälfte der linken Niere kann ebenfalls abgeflacht zur Darstellung kommen; dies ist durch die Milz bedingt. Bei kleinen Kindern kommen die Nieren häufig als dreieckig begrenzte Organe zur Darstellung mit abgeflachten äußeren Konturen. Eine »dünne« Niere, die einen kurzen Transversal-Durchmesser in der dorsalen Darstellung aufweist, ist generell als normal anzusehen und wird durch eine Rotation der Niere bedingt. Die transversale Achse der Niere kann manchmal in einem Polbereich (oberer oder unterer) kürzer als im anderen Polbereich sein; dieses wird im englischen Schrifttum als »pear shaped« bezeichnet. Die Nierenpole und insbesondere der obere Pol können minderspeichernd zur Darstellung kommen; dies ist durch die unterschiedliche Zahl an aktiven Bertinschen Säulen bedingt, die hinsichtlich Zahl und Größe von Patient zu Patient stark differieren können. Diese physiologische Variante sollte beachtet werden, um falsche Befunde zu vermeiden.
Wichtig ist auch die Beachtung der fetalen Lobulierung. Diese kann gelegentlich nur durch die Hilfe anderer bildgebender Modalitäten von Narben unterschieden werden.
- Bilderpathologische Veränderungen: Es müssen immer Zahl, Größe und Lokalisation von Parenchymanteilen mit verminderter oder fehlender Funktion beurteilt werden. Dabei muß nicht immer zusätzlich eine Deformation der Nierenkontur vorhanden sein. Eine Differenzierung zwischen akuten und chronischen entzündlichen Veränderungen ist nicht immer möglich. Ein großes hypoaktives Areal im Polbereich ohne Deformierung der Nierenkonturen und mit unscharfer Begrenzung kann als akuter Prozeß angesehen werden, der ausheilen wird, während scharf begrenzte Aussparungen der Kontur oder deformierte Außenkonturen - verbunden mit einer Reduktion des Volumens - als chronisch anzusehen sind. Verlaufskontrollen sollten am besten mit Hilfe von DMSA-Szintigraphien sechs Monate nach der akuten Infektion durchgeführt werden.
- Interpretation der Ergebnisse: Die Normalwerte für die seitengetrennte Nierenfunktion betragen zwischen 45 und 55% Uptake (2, 24). Werte außerhalb dieses Normbereiches finden sich bei einseitigen Doppelnieren (26), Werte innerhalb dieses Bereiches auch bei beidseitig kleinen Nieren. Aktivität im Nierenbecken, z. B. bei Hydronephrose, kann zu falsch-hohen Werten der betroffenen Nieren führen.
- Qualitätskontrolle
Etwaige Nierenbewegungen sollten kontrolliert werden, bevor das Kind die Abteilung verlassen hat. Unscharfe oder doppelte Nierenbegrenzungen sprechen generell für eine atypische Nierenbewegung. Die innere Architektur der Niere sollte erkennbar sein (siehe I.).
- Vorbereitung und Sedierung
- Weitere wissenschaftliche Studien sind für folgende Punkte erforderlich
- Pinhole-Aufnahmen: Systematische Studien zur klinischen Wertigkeit und zu Fehlermöglichkeiten
- Einführung einer Klassifikation für DMSA-Abnormitäten: Prospektive Untersuchungen zum prognostischen Wert verschiedener szintigraphischer Veränderungen
- Klinische Wertigkeit der DMSA-Untersuchungen bei akuten Niereninfektionen und klinischer Beitrag dieser Untersuchung zur weiteren Therapie und zum weiteren Verlauf
- Klinische Wertigkeit - bei Langzeituntersuchungen - der verschiedenen Formen von szintigraphischen Veränderungen bei chronischen Entzündungen (Nierenfunktion, Blutdruck)
- Pinhole-Aufnahmen: Systematische Studien zur klinischen Wertigkeit und zu Fehlermöglichkeiten
Literatur
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