Leitlinien

Leitlinie für die hepatobiliäre Funktionsszintigraphie und die Leber-Milz-Szintigraphie
K. Gratz ¹ , B. Leisner ²

¹ Klinik für Nuklearmedizin, Medizinische Hochschule Hannover,
² Abteilung Nuklearmedizin, Krankenhaus St. Georg, Hamburg

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Zielsetzung

Unterstützung bei der Indikationsstellung, Durchführung, Interpretation und Befundung der bildgebenden, nuklearmedizinischen Verfahren in der hepatobiliären und der Milzdiagnostik
Hintergrund und Definitionen
1. Hepatobiliäre Funktionsszintigraphie
  
  Darstellung der Galleproduktion und des Abflusses aus der Leber über das Gallengangssystem in Gallenblase und Dünndarm mit sequentiellen Szintigrammen, ergänzt durch EDV-gestützte Auswertung und pharmakologische Interventionen
2. Leber-Milz-Szintigraphie
  
  Darstellung des retikulo-histiozytären Zellsystems von Leber und Milz
3. Leber-Blutpool-Szintigraphie
  
  Darstellung des intrahepatischen Blutpools
4. Leberperfusionsuntersuchung
  
  Darstellung der intrahepatischen Perfusionsverteilung mit statischen Szintigrammen möglichst in SPECT-Technik
Wesentliche Indikationen
1. Hepatobiliäre Funktionsszintigraphie
  
  Funktionsüberprüfung des hepatobiliären Systems und Beurteilung der Gallengänge bei
  1. Verdacht auf akute Cholezystitis
  2. Verdacht auf chronische Gallenwegsveränderungen
  3. Verdacht auf Verschluß des Choledochus
  4. Nachweis eines Gallelecks
  5. Verdacht auf kongenitale Anomalien des Gallengangssystems (z.B. -Atresie)
  6. Differentialdiagnose intrahepatischer Raumforderungen, v. a.
  7. Verdacht auf fokal-noduläre Hyperplasie
  8. Verdacht auf Leberzellkarzinom
2. Leber-Milz-Szintigraphie
  
  Ausschluß der kongenitalen Asplenie, Nachweis von Nebenmilzen und von posttraumatischer Splenosis
3. Leber-Blutpool-Szintigraphie
  
  Nachweis bzw. Ausschluß von kavernösen Hämangiomen
4. Leberperfusionsuntersuchung
  
  Lagekontrolle des Katheters bei intraarterieller Chemotherapie
Durchführung
1. Hepatobiliäre Funktionsszintigraphie
  1. Vorbereitung des Patienten: Patient mindestens zwei, besser vier Stunden vor Verabreichung des Radiopharmazeutikums nüchtern. (Fasten über 24 h und länger, sowie parenterale Ernährung können zu falsch-positiven Ergebnissen führen). Informationen vor Durchführung der Untersuchung: Klinik, Labor, Röntgen, Sonographie. Zusätzlich ist von Bedeutung:
    1. Anamnestisch Operationen an den Gallenwegen und der Leber, gastrointestinale Rekonstruktionsverfahren, Lage von (Galle-)Drainagen
    2. Zeitpunkt der letzten Mahlzeit
    3. Aktuelle Medikation und Zeitpunkt der letzten Verabreichung (cave Opiate!)
    4. Bilirubin, Leberenzyme
    5. Sonographiebefund
  2. Vorsichtsmaßnahmen: Wurden Opiate verabreicht, sollte die Untersuchung mindestens um vier Stunden nach der letzten Dosis verschoben werden.
  3. Radiopharmazeutika: Tc-99m-markiertes DISIDA (2,6-Diisopropylacetanilido-Imino-diacetat) oder BRI-DA (Bromo-2,4,6-trimethylacetanilido-Iminodiacetat i.v. (50- 200 MBq für Erwachsene, bei erhöhtem Bi-lirubin 100-370 MBq). BRIDA ist bei mäßiger bis ausgeprägter Hyperbilirubinämie wegen seiner etwas besseren hepatischen Extraktion vorteilhaft. Kinder erhalten 2-7 MBq/kg Körpergewicht (Minimum 15-20 MBq).
  4. Datenakquisition
    1. Großfeld-Gammakamera mit LEAP- oder LEHR-Kollimator, wenn möglich mit kontinuierlicher Registrierung auf einem Rechnersystem
    2. Aufnahmebeginn mit der Injektion
    3. Einstromphase: Sequenz von 9 Bildern/ Frames à 2-3 Sekunden (Indikation FNH)
    4. Parenchymphase: statische Szintigraphie in vier Ansichten, 500 kCounts/Bild
    5. Sequenzszintigraphie: 2 min/Bild/frame, ventrale Projektion, Aufnahmedauer 60 Minuten oder bis zum Nachweis von Aktivität in der Gallenblase (= Nachweis eines offenen Ductus cysticus) oder im Duodenum (= Nachweis eines offenen D. choledochus)
    6. Anschließend gelegentlich zusätzlich Schräg- oder Seitprojektionen zur genauen anatomische Lokalisation
    7. Zur Bilddokumentation Reformatierung der gespeicherten Daten in 5-10-min-Einzelbilder, die auch im Cine-Mode am Bildschirm betrachtet werden können
    8. Spätaufnahmen nach 3-4 Stunden, wenn der Verdacht auf eine akute Cholezystitis besteht und die Gallenblase sich nicht innerhalb von 40-60 min darstellt. Alternativ kann Morphin eingesetzt werden (siehe unten)
    9. Spätaufnahmen nach 18-24 Stunden gelegentlich bei Schwerkranken, bei V. a. Choledochusverschluß oder bei V. a. Gallengangsatresie
    10. Wird nach einem Galleleck gesucht, sind Spätaufnahmen bis 3-4 Stunden oder später (kompletter Abfluß aus dem Leberparenchym) erforderlich
  5. Interventionen
    1. Vorbehandlung mit Ceruletid:
      - 0,01-0,02 µg/kg KG i. v. 30-60 min vor der Tracerinjektion
      - Vermindert das Risiko falsch-positiver Ergebnisse (nach längerem Fasten [>24 h], bei parenteraler Ernährung und schweren Erkrankungen)
      - Mindestens 3-4 min Injektionsdauer, um einen Gallenblasenspasmus zu vermeiden.
    2. Morphinsulfat:
      - Bei Verdacht auf akute Cholezystitis und/ oder fehlender Gallenblasendarstellung nach 40-60 min
      - 0,04 mg/kg KG Morphinsulfat über 2-3 Minuten i.v.
      - Ist der D. cysticus offen, wird der Rückfluß von Galle in die Gallenblase durch den vorübergehenden Spasmus des Sphincter Oddi erleichtert. Dazu müssen die intrahepatischen Gallengänge und der D. choledochus radioaktivitätshaltige Galle enthalten, und im Duodenum sollte sich schon Traceraktivität finden. Sollte die Radioaktivität in den Gallenwegen für eine Darstellung der Gallenblase zu gering sein, kann eine Zweitinjektion des Radiopharmazeutikums notwendig werden.
      - Weitere Aufnahmen über 30 min nach Morphininjektion
      - Kontraindikationen gegen Morphin sind Atemdepression bei nicht beatmeten Patienten, Morphinallergie und akute Pankreatitis
    3. Stimulation mit Ceruletid: Bestimmung der Gallenblasen-Ejektionsfraktion nach Stimulation
      - 3minütige i.v. Injektion oder 15-45minütige Infusion von 0,01-0,02 µg/kg Ceruletid, nachdem sich die Gallenblase maximal gefüllt hat (meist 60 min p. i.)
      - Fortführung der Rechnerakquisition (1 bis 2 Teilbilder/min) über 20-30 min
      - Voraussetzung sind ein definiertes Protokoll und abteilungsintern validierte Referenzwerte
    4. Stimulation durch fettreiche Mahlzeit: Messung der Gallenblasen-Ejektionsfraktion nach Gabe einer fettreichen Mahlzeit
    5. Steigerung der biliären Ausscheidung durch Phenobarbital:
      - bei ikterischen Säuglingen mit Verdacht auf eine Gallengangsatresie
      - Phenobarbital (5 mg/kg/Tag in zwei täglichen Dosen) 3-5 Tage vor der hepatobiliären Szintigraphie, um die Spezifität des Tests zu erhöhen
  6. Auswertung der Gallenblasen-Ejektionsfraktion (GBEF): Auf den Rechnerbildern vor und nach Ceruletid werden ROIs über die Gallenblase und das daneben gelegene Lebergewebe gelegt, wobei darauf zu achten ist, daß nicht intraduktale Aktivität miterfaßt wird. Die GBEF errechnet sich aus der Zeit-Aktivitäts-Kurve der Gallenblase: GBEF(%) = ( [Nettoimpulse-_max - Nettoimpulse_min ]/Nettoimpulse-_max ) x100
  7. Interpretation/Befundung
    1. Normal:
      - Blutpoolaktivität (Herz, Milz) darstellbar bis <15 min p. i.
      - Abfluß in den Darm bis 30 min p.i. nachweisbar
      - Leberparenchym kaum/nicht mehr darstellbar bis 90 min p. i.
      - Darstellung der Gallenblase: offener D. cysticus, mit hoher Treffsicherheit Ausschluß einer akuten Cholezystitis. Die normale, heterotope Ausscheidung von kleinen Radioaktivitätsmengen über die Nieren kann gelegentlich mit der Gallenblasenaktivität oder mit Aktivität im Dünndarm verwechselt werden, Klärung durch Seitenaufnahmen.
    2. Akute Cholezystitis (mit und ohne Steine):
      - persistierende Nicht-Darstellung der Gallenblase nach Morphingabe oder auf den Spätaufnahmen nach 3-4 Stunden
      - bandförmige Mehranreicherung um das Gallenblasenbett (»rim sign«) häufig bei schwerer, phlegmonöser/gangränöser, akuter Cholezystitis (chirurgischer Notfall)
    3. Chronische Cholezystitis oder Fälle mit physiologischer Nichtdarstellung der Gallenblase (langes Fasten, schwere Begleiterkrankung):
      - In der ersten Stunde p. i. keine Gallenblasenfüllung
      - Abgrenzung von der akuten Cholezystitis durch Gabe von niedrig dosiertem Morphin oder durch Spätaufnahmen
      - Darstellung der Gallenblase üblicherweise innerhalb von 30 min nach Morphininjektion oder auf den 3-4-Stunden-Aufnahmen, (nach Sichtbarwerden des Darms signifikant mit dem Vorliegen einer chronischen Cholezystitis korreliert). Bei einem großen Teil schwerkranker und parenteral ernährter Patienten stellt sich die Gallenblase auch nach Morphin trotz offenem D. cysticus nicht dar.
    4. Reduzierte GBEF nach Ceruletid: Hinweis auf eine chronische Cholezystitis, eine Gallenblasendyskinesie oder ein Cysticus-Syndrom.
    5. Choledochusobstruktion:
      - Verzögerte Darmerscheinungszeit der Galle (>30 min) plus trichterförmiger Abriß der Choledochusaktivität bzw konstante, sanduhrförmige Einengung plus Dilatation leberwärts: partielle Choledochusobstruktion, chronische Cholezystitis, Opiatgabe etc., eine fetthaltige Mahlzeit kann hilfreich sein, vor allem bei Patienten nach Vorbehandlung mit Ceruletid.
      - Darmaktivität innerhalb von 60 min schließt eine partielle Choledochusverlegung nicht vollständig aus
      - Kompletter Choledochusverschluß (und schwere hepatozellulären Funktionsstörung): Weder das intrahepatische Gallengangssystem, noch die Gallenblase, noch Darmaktivität sind innerhalb von 18-24 h p.i. zu erkennen
    6. Galleleck (Einteilung: intrahepatisch mit/ohne Auffüllung (abgeschlossene Höhle), extrahepatisch umschrieben, auslaufend, diffus [Aszites]): liegengebliebene Radioaktivität, ggf. Aktivitäts-» straße« in den Bauchraum, entlang intraabdomineller Organe bzw. der Bauchwand; bei liegender (extraluminärer) Drainage. Nachweis von Aktivität im Beutel/Drain (Drainage effektiv vs. ineffektiv.)
      
      Am besten ist dies in Cine-Mode oder auf Umlagerungsaufnahmen zu erkennen.
    7. Ikterus neo natorum (Einteilung: prähepatisch vs. intrahepatisch nichtobstruktiv vs. partiell obstruktiv vs. komplett obstruktiv vs. hypoplastisch): Atresie ausgeschlossen, wenn Übertritt des Tracers in den Darm. Fehlender Übertritt in den Darm kann durch hepatozelluläre Erkrankung oder einen unreifen intrahepatischen Transportmechanismus verursacht sein und ist nicht notwendigerweise Folge einer Atresie oder eines Choledochusverschlusses. cave! Urinausscheidung des Radiotracers, daher Nierendarstellung.
    8. Gallereflux (Einteilung: duodenal, gastral, ösophageal): Während der Szintigraphie oder provoziert durch Mahlzeit: immer pathologisch, da häufig mit einer biliären Gastritis oder gar Ösophagitis verbunden, die zu Schmerzsymptomatik etc. führt
  8. Qualitätskontrolle:
    
    Keine
  9. Fehlerquellen:
    
    Die Gründe für ein falsch-positives Ergebnis, d.h. Nicht-Darstellung der Gallenblase bei Fehlen einer akuten Cholezystitis, sind
    1. Patient nicht lange genug nüchtern (<2-4 h)
    2. Patient zu lange nüchtern (> 24-48 h)
    3. Schwere, hepatozelluläre Funktionsstörung
    4. Hochgradige Choledochusobstruktion
    5. Schwere Begleiterkrankung (trotz Ceruletid-Vorbehandlung und Morphin-Anreicherung)
    6. Pankreatitis (selten)
    7. Sehr rascher Galletransit in den Darm (nicht genügend Traceraktivität in der Leber für Spätaufnahmen)
    8. Schwere, chronische Cholezystitis
    9. Zustand nach Cholezystektomie
    Gründe für ein seltenes falsch negatives Ergebnis, d. h. Darstellung der Gallenblase bei Vorliegen einer akuten Cholezystitis, sind
    1. Darmschleife, die die Gallenblase imitiert
    2. Akute steinlose Cholezystitis
    3. Vorliegen eines dilatierten D. cysticus, der mit der Gallenblase verwechselt wird
    4. Galleleck durch Gallenblasenperforation
    5. Angeborene Fehlbildungen, die mit der Gallenblase zu verwechseln sind
2. Leber-Milz-Szintigraphie
  1. Vorbereitung des Patienten: Keine spezielle
  2. Vorsichtsmaßnahmen: Bei der Markierung von Erythrozyten ist strikt darauf zu achten, daß die Blutproben nicht verwechselt werden können. Bei der Handhabung von Blutprodukten ist für eine korrekte Identifikation und deren Überprüfung zu sorgen.
  3. Radiopharmazeutika: Tc-99m-Schwefelkolloid oder -Nanokolloid (40-120 MBq für Erwachsene) i. v., Milz selektiv: Tc-99m-markierte, bei 50° C über 15 Minuten im Wasserbad hitzealterierte Eigenerythrozyten (100 MBq) i.v.
  4. Datenakquisition
    1. Großfeld-Gammakamera mi LEAP- oder LEHR-Kollimator
    2. Aufnahmebeginn 10-15 min p. i.
    3. Planare Szintigraphie-Projektionen: anterior, posterior, rechts seitlich, RAO, RPO, für die Milzdarstellung zusätzlich links seitlich und LPO, bei selektiver Milzszintigraphie anterior, posterior, links seitlich, LPO, LAO, Impulse/Bild: 500 bis 1000 kImp (ant. Projektion).
    4. SPECT: hilfreich bei erwarteten, fokalen Läsionen und zum Nachweis von Nebenmilzen
  5. Interventionen: Keine
  6. Auswertung: Keine
  7. Interpretation/Befundung
    1. Leber-Milz-Szintigraphie:
      - Angabe von Form, Größe und Lage der Leber und der Milz bzw. von Milzgewebe (bei selektiver Milzdarstellung), sowie von relativer Aktivitätsverteilung zwischen Leber, Milz und Knochenmark
      - Fokale Läsionen: meistens verminderte Aktivitätsaufnahme im Vergleich zum Lebergewebe
      - Radiokolloidshift (relativ zur Leber erhöhte Radionukliddeposition in der Milz und im Knochenmark): bei Leber-Dysfunktion, sowie bei portaler Hypertension, Hypersplenismus, Knochenmarksaktivierung (z.B. Anämie nach Chemotherapie, Osteomyleofibrose)
    2. Milz selektiv:
      - Angabe der anatomischen Lage und Abschätzung der Menge funktionierenden Milzgewebes, z.B. bei Kindern (kongenitale Asplenie), nach Splenektomie (Nebenmilz), nach Milzruptur (peritoneale Splenose)
      - Identifizierung einer Raumforderung als Milzgewebe
  8. Qualitätskontrolle: Keine
  9. Fehlerquellen
    1. Anatomische Varianten
    2. Atemverschieblichkeit
    3. Kolloidgröße
    4. Artefakte nach Bestrahlung
    5. Milz selektiv: Ausmaß der Schädigung der Erythrozyten
3. Leber-Blutpool-Szintigraphie
  1. Vorbereitung des Patienten: 30 Minuten vor Injektion des Radiopharmazeutikums Schilddrüsenblockade mit 400 mg Na-Perchlorat (40 Tropfen Irenat) per os bei In-vivo-Markierung
  2. Vorsichtsmaßnahmen: Keine
  3. Radiopharmazeutika
    1. In-vivo-Markierung der Erythrozyten: Zinnpyrophosphat (20 µg/kg KG) i.v., nach 30 min 400 MBq Tc-99m-Pertechnetat i.v.
    2. In-vivo-/In-vitro-Markierung: Zinnpyrophosphat (20 µg/kg KG) oder Zinnchlorid-Agens i. v., nach 30 min Abnahme von 10 ml Venenblut in einer heparinisierten Spritze. Inkubation des Vollbluts mit 550 MBq Tc-99m-Pertechnetat über 20 min auf dem Schüttler und Reinjektion
  4. Datenakquisition
    1. Großfeld-Gammakamera mit LEHR-Kollimator, möglichst SPECT-fähig
    2. Optional unmittelbar nach Injektion der Radioaktivität Erstellung einer schnellen Bildsequenz (1 Bild/sec über 60 sec) in ventraler Projektion
    3. Unmittelbar danach planare Aufnahmen des Abdomens (anterior, posterior, rechts-seitlich)
    4. Impulse/Bild: 500-1000 kImp (ant. Projektion)
    5. Spätaufnahmen nach >30 min in den gleichen Projektionen, zusätzlich SPECT (Vergleich mit CT!)bei kleinen Läsionen (<3 cm) obligat
  5. Interventionen: Keine
  6. Auswertung: Keine
  7. Interpretation/Befundung
    1. Deutlich erhöhte Blutpoolaktivität in einem Tumor ist pathognomonisch für ein kavernöses Hämangiom der Leber (Spezifität 90-95%)
    2. Mit wenigen Ausnahmen (arteriovenöse Malformationen) ist der Blutfluß in der Einstromphase normal oder vermindert
    3. Bei positivem Kontrast in der Einstromphase und im Blutpool muß an eine FNH gedacht und die hepatobiliäre Funktionsszintigraphie angeschlossen werden. (DD hypervaskularisierte Metastase z. B. eines kolorektalen Karzinoms)
    4. Kavernöse Hämangiome > 3 cm zeigen immer einen auch auf den planaren Szintigrammen sichtbaren, deutlich erhöhten Blutpool. Die Sensitivität bei Läsionen <3 cm steigt durch Anwendung der SPECT.
  8. Qualitätskontrolle: Überprüfung der Markierungseffektivität bei der In-vitro- bzw. In-vivo-/ In-vitro-Markierung
  9. Fehlerquellen: Markierung von Blutzellen (Verwechslung), Interferenz bei der Markierung mit Medikamenten, KM, etc.
4. Leberperfusionsuntersuchung:
  1. Vorbereitung: Keine
  2. Vorsichtsmaßnahmen: Begrenzung der Zahl der markierten Partikel auf <1000000 pro Anwendung
  3. Radiopharmazeutika: 30-40 MBq Tc-99m-MAA
  4. Datenakquisition
    1. Infusion sehr langsam über den Arteria-hepatica-Katheter mit einer Infusionsgeschwindigkeit, die der Gewebeperfusion entspricht
    2. Großfeld-Gammakamera mit LEAP- oder LEHR-Kollimator
    3. Aufnahmebeginn unmittelbar nach Infusionsende als Sequenzszintigraphie von ventral
    4. Anteriore, posteriore und rechts laterale Projektion, zusätzlich Thorax anterior und posterior (intrahepatische arteriovenöse Shunts!)
  5. Auswertung: Möglich (Tab. 1)
  6. Interpretation/Befundung
    1. Extrahepatische Anreicherung weist fehlerhafte Lage des Katheters nach (z.B. Magen, Pankreas, Milz)
    2. Auch bei gut liegendem Katheter ist eine geringe Fixation der radioaktiven Partikel in der Lunge infolge von arteriovenösen Shunts in der Leber möglich, daher ist eine Quantifizierung empfehlenswert.

Zyste

Hämangiom

AVM

FNH

HCA (HCC)

GEP

Metastasenintervall

1. Sonographie

- Echogenität

- / ++

- / +

- / ++

- Blutfluß (FD)

= / ++

- / ++

- Biopsie

2. Blutpoolscan

- Perfusion

= / +

= / ++

= / +

- Filling-in

- Tumors

= / (+)

3. Choleszintigraphie

- Perfusion

= / +

= / ++

= / +

- Tumor

= / -

= / +

= / -

- Trapping

4. Somatostatinscan

= / +

Immunszintigraphie

- / +

Tab. 1:	Differentialdiagnose hepatischer Raumforderungen. Defekt im Vergleich zum Lebergewebe: --, - ; gleich: = ; Anreicherung: +,++
Abkürzungen:	Farbdoppler (FD); Fokal-noduläre Hyperplasie (FNH); hepatozelluläres Karzinom (HCC); hepatozelluläres Adenom (HCA); arterio-venöse Malformationen (AVM); gastroenteropankreatische (GEP) Tumoren

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