Leitlinien

Leitlinie für die Diagnostik einer renovaskulären Hypertonie
H.-J. Otto, Klinik für Nuklearmedizin, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg

Leitlinie in Anlehnung an Taylor AT Jr., et al. Procedure Guideline for Diagnosis of Renovascular Hypertension. J Nucl Med 1998; 39: 1297-302.

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1. Zielsetzung
   
   Das Ziel dieser Leitlinie ist die Unterstützung des praktisch tätigen Nuklearmediziners bei der Indikationsstellung, Durchführung, Interpretation und Befundung der Ergebnisse der Nierenuntersuchungen für die Diagnostik der renovaskulären Hypertension.
   
   
2. Hintergrund und Definitionen
   
   Die renovaskuläre Hypertension betrifft schätzungsweise 1-3% eines unselektierten Krankengutes mit Hypertonie und bis zu 15-30% der Patienten, die wegen therapierefraktärer Hypertensionen in ein Zentrum überwiesen wurden. Klinische Merkmale weisen auf Patienten mit mäßigem oder hohem Risiko einer renovaskulären Hypertonie hin. Es muß klar zwischen renovaskulärer Hypertension und einer Stenose der Nierenarterie unterschieden werden.
   
   Die Nierenarterienstenose kommt auch bei älteren Personen ohne Hypertonie relativ oft vor und sie ist ein häufiger, aber nicht immer ätiologischer Befund bei einer Reihe von Hypertonikern. Die renovaskuläre Hypertension ist definiert als eine Erhöhung des Blutdrucks, die durch eine renale Minderdurchblutung verursacht wird, in der Regel als Folge einer Stenose der Nierenarterie und einer Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems. Das Ziel des Screeningtests ist es, die Patienten mit einer Nierenarterienstenose als Ursache der Hypertension zu selektieren und damit die Heilungsaussichten der Hypertension durch eine Intervention vorherzusagen.
   
   
3. Allgemeine Indikationen
   
   Der Test ist sehr kosteneffektiv wenn er primär bei Patienten mit einem mäßigen bis hohen Risiko einer renovaskulären Hypertension durchgeführt wird. Folgende Befunde weisen auf ein mäßiges bis hohes Risiko einer renovaskulären Hypertension hin:
   
   
   1. Plötzlich aufgetretene oder stark ausgeprägte Hypertension
      
      
   2. Therapieresistenz der Hypertension bei medikamentöser Behandlung
      
      
   3. Bauch- oder Flankenschmerzen
      
      
   4. Unerwartete Schmerzen
      
      
   5. Azotämie unklarer Genese
      
      
   6. Verschlechterung der Nierenfunktion unter der Therapie mit ACE-Hemmern
      
      
   7. Hypertensive Retinopathie Grad III oder IV
      
      
   8. Arterielle Verschlußkrankheit in anderen Gefäßprovinzen
      
      
   9. Einsetzen der Hypertension vor dem 30. oder nach dem 55. Lebensjahr
      
      
4. Durchführung
   
   
   1. Patientenvorbereitung
      
      
      1. Der Patient soll vor dem Test gut hydratisiert sein; Empfehlung: 7 ml/kg Körpergewicht 30-60 min vor der Untersuchung. Wenn eine orale Gabe eines ACE-Hemmers vorgesehen ist, sollte der Patient nur Wasser trinken und innerhalb von vier Stunden während der Untersuchung keine festen Mahlzeiten einnehmen. Die Hydratation sollte beim Eintagesprotokoll zwischen den beiden Studien fortgeführt werden.
         
         
      2. Ein venöser Zugang für normale Kochsalzinfusionen sollte bei Hochrisikopatienten angelegt werden und ebenso bei denen, die intravenös Enalaprilat erhalten (s. unter C).
         
         
      3. Idealerweise sollten ACE-Hemmer für 2 bis 5 Tage, in Abhängigkeit von ihrer Halbwertszeit, abgesetzt werden, z.B. Captopril und Enalapril/Lisinopril für 48 bzw. 96 Stunden.
         
         
      4. Bei Patienten, die unter einer therapeutischen ACE-Hemmer-Medikation stehen, kann die Renographie auch unter fortlaufender Medikation durchgeführt werden. Der beurteilende Arzt sollte dabei allerdings berücksichtigen, daß bei diesem Vorgehen ein gewisser Sensitivitätsverlust resultiert.
         
         
      5. Auch die Gabe von Diuretika kann die Sensitivität der Untersuchung herabsetzen und sollte deshalb wenn möglich, einige Tage vor der Untersuchung unterbrochen werden. Bei einem gut hydratisierten Patienten wird die Langzeitgabe von Diuretika wahrscheinlich das Testergebnis nicht wesentlich beeinflussen.
         
         
      6. Der Einfluß von anderen Antihypertensiva auf die ACE-Hemmer-Renographie ist nicht vollständig geklärt. Er ist wahrscheinlich gering, so daß bei schwerer Hypertonie es nicht unbedingt erforderlich ist, die antihypertensive Medikation vor der Untersuchung zu unterbrechen.
         
         
   2. Zusatzinformationen zur Durchführung der Untersuchung
      
      
      1. Aktuelle Anamnese
         
         
      2. Körperliche Untersuchung
         
         
      3. Patientenmedikation
         
         
      4. Wenn die ACE-Hemmergabe unterbochen wird, müssen der Serumkreatininspiegel bestimmt und der Ruheblutdruck im Sitzen und im Stehen gemessen werden.
         
         
   3. Vorsichtsmaßnahmen
      
      
      1. ACE-Hemmer können eine deutliche Hypotonie verursachen. Deshalb sollten Blutdruck und Pulsfrequenz vor der Gabe und weiter alle 10-15 Minuten gemessen und aufgezeichnet werden.
         
         
      2. Ein intravenöser Zugang sollte angelegt werden bei Hochrisikopatienten (z.B. anamnestisch Hinweise auf eine Erkrankung der Karotiden, Schlaganfall, TIA, Angina pectoris und früherer Myokardinfarkt) sowie bei Patienten, die intravenös Enalaprilat erhalten. Der Patient muß unter Beobachtung bleiben bis sein Blutdruck im Stehen wenigstens 70% des Normwertes aufweist und keine Kollapsneigung besteht.
         
         
   4. Radioapharmaka
      
      Ein optimales Radiopharmazeutikum gibt es noch nicht. In Deutschland erfolgen diese Untersuchungen fast ausschließlich mit Tc-99m-Mercapto-acetyltriglycine (MAG3), sehr selten werden Radioiodhippurat und Tc-99m-Diethylen-triamin-pentaessigsäure (DTPA) eingesetzt. Bei Patienten mit erhöhtem Kreatinin wird Tc-99m-MAG3 wegen seiner höheren Extraktion gegenüber Tc-99m-DTPA bevorzugt.
      
      

      Radiopharmakon	Applizierte Aktivität MBq	kritisches Organ mit höchster Strahlenexposition mGy /MBq	Effektive Dosis mSv
      Tc-99m-DPTA1	37 - 370	0,065 Blasenwand	0,0063
      Tc-99m-MAG32	37 - 370	0,11 Blasenwand	0,0073
      Tab. 1:  Strahlendosimetrie bei Erwachsenen mit normaler Niernenfunktion MBq; 1ICRP 53, Seite 188; 2ICRP 62, Seite 17;

      
      

      Radiopharmakon	Applizierte Aktivität MBq	kritisches Organ mit höchster Strahlenexposition mGy /MBq	Effektive Dosis mSv
      Tc-99m-DPTA1	3,7	0,086 Blasenwand	0,012
      Tc-99m-MAG32	3,7	0,18 Blasenwand	0,015
      Tab. 2:  Strahlendosimetrie bei Kindern mit normaler Niernenfunktion* (5 Jahre) MBq; * Treven, St., Pediatric Nuclear Medicine, 2. Aufl., New York: Springer 1995

      
      
   5. Datenakquisition
      
      
      1. Studienprotokoll: Sowohl ein Eintages- als auch ein Zweitagesprotokoll sind akzeptabel. Wenn die Wahrscheinlichkeit einer renovaskulären Erkrankung relativ gering ist, sollte das Zweitagesprotokoll dem Eintagesprotokoll vorgezogen werden.
         
         Beim Eintagesprotokoll verbleibt der Patient für einen längeren Zeitraum in der Abteilung und die ganze Studie wird an einem Tag abgeschlossen. Die Basisrenographie wird mit mindesten 74 MBq Tc-99m-MAG3 (Tc-99m-DT-PA) durchgeführt. Für die Untersuchung nach Gabe des ACE-Hemmers kann die Aktivität bei eingeschränkter Nierenfunktion gegebenenfalls bis auf 200 MBq erhöht werden, um eine hohe Zählrate zu erreichen, so daß der Einfluß der Basisrenographie auf das Meßergebnis minimiert werden kann.
         
         Beim Zweitagesprotokoll wird die Renographie nach ACE-Hemmergabe am ersten Tag durchgeführt, ein Normalbefund spricht mit hoher Wahrscheinlichkeit gegen das Vorliegen einer renovaskulären Hypertension, so daß auf die Basisuntersuchung am zweiten Tag verzichtet werden kann. Beim pathologischen Ausfall der ACE-Hemmer-Renographie wird die Spezifität durch einen Vergleich mit einer Basisstudie am Folgetag verbessert.
         
         
      2. Instrumentation, Patientenpositionierung und Bildfolge: Der Meßkopf der Gammakamera wird unter dem Rücken des liegenden Patienten positioniert. Eine Großfeldkamera ist vorzuziehen, so daß das Herz, die Nieren und die Blase im Meßfeld liegen. Wenn nur zwei Organe dargestellt werden können, sollte sich auf die Nieren und Blase konzentriert werden. Für Tc-99m-Pharmaka und Orthoiod-123-hippurat (OIH) wird ein Niederenergie-hochauflösender oder ein Allzweck-Kollimator eingesetzt. Die Aufnahmematrix sollte 128 x 128 betragen, aber auch eine 64 x 64-Matrix ist noch akzeptabel.
         
         Für dynamische Flußstudien sollte die Bildfrequenz 1-3 sec für die ersten 60 sec und 10- 30 sec pro Bild für den Rest der Studie bis zu 20-30 Minuten Gesamtakquisitionszeit betragen. Der Patient muß vor Beginn der Untersuchung die Blase entleeren. Ein abschließendes Bild nach Miktion ist empfehlenswert.
         
         
   6. Interventionen
      
      Am häufigsten wird Captopril verwendet, aber auch Enalapril wird für die ACE-Hemmer-Renographie akzeptiert. Die empfohlene Dosis von Captopril beträgt 25-50 mg peroral. Die Zerkleinerung der Tabletten und Lösung in 150-200 ml Wasser kann die Resorption verbessern. Auch bei verzögerter Magenentleerung oder schlechter Absorption aus dem Gastrointestinaltrakt sind 25 mg noch ausreichend. Der Patient sollte keine feste Mahlzeit innerhalb von vier Stunden vor der Studie zu sich nehmen, um eine Resorptionsverzögerung zu vermeiden. Die Radiopharmakagabe sollte 60 Minuten nach der Captoprilgabe erfolgen, weil dann der annähernd maximale Blutspiegel nach oraler Gabe erreicht wird.
      
      Auch 40 µg/kg Körpergewicht Enalaprilat können intravenös über 3-5 Minuten gegeben werden, bis zu einer maximalen Gesamtdosis von 2,5 mg. Weil das Radiopharmazeutikum bereits 15 min nach der Enalaprilgabe gegeben werden kann, ist die Untersuchungszeit kürzer und mögliche Probleme wegen Resorptionsstörungen aus dem Gastrointestinaltrakt werden vermieden. Es wird empfohlen, das Radiopharmakon nicht früher als 15 min nach der intravenösen Enalaprilgabe zu geben.
      
      Sehr selten wird in Deutschland auch eine Renographie unter Ergometerbelastung durchgeführt. Optionen: Die Gabe von Furosemid zusammen mit Captopril oder Enalapril ist nicht essentieller Bestandteil der ACEI-Renographie. Furosemid als Schleifendiuretikum kann das Radiopharmakon aus den Kelchen und dem Nierenbecken auswaschen und die kortikale Retention der tubulärsezernierten Radiopharmaka MAG-3- und Orthoiodhippursäure verstärken. Es kann außerdem zur Hypovolämie führen und das Risiko der Hypotension erhöhen.
      
      
   7. Auswertung
      
      Für die Untergrundsubtraktion wird die Verwendung einer ringförmigen, elliptischen oder perirenalen »Region of interest« (ROI) empfohlen.
      
      Bei Tc-99m-MAG3 (I-123-Hippursäure) sollte der Uptake im Intervall zwischen 1-2,5 Minuten nach Injektion bestimmt werden. Nach 2,5 Minuten können Teile dieser Tracer die renalen ROIs bereits verlassen haben, so daß eine inkorrekte Abschätzung der relativen Funktion resultiert. Der relative renale Uptake von DTPA sollte 2-3 Minuten nach Injektion gemessen werden.
      
      Die Renogrammkurven sollten aus ROIs generiert werden, welche entweder selektiv über der Nierenrinde gezeichnet werden oder die gesamten Niere einschließen. Die Aussparung des Nierenbeckens und der Kelche ist dann wichtig, wenn hier Aktivität retiniert wird.
      
      Für die semiquantitative Auswertung sollte die Zeit bis zum Aktivitätsmaximum (Tmax ) und ein Quotient aus Aktivität nach 20 Minuten und im Peak für Tc-99m-MAG3 und Orthoiodhippursäure bestimmt werden. Ein Peak/20' Quotient unter 0,3 wird als Norm gewertet, sicher pathologisch ist eine Änderung um 0,15 z.B. von 0,3 auf 0,45, ein Anstieg zwischen 0,1 und 0,15 liegt im Borderlinebereich. Die Berechnung einer renalen parenchymalen Transitzeit aus einer Parenchym-ROI wird empfohlen, wenn ein entsprechender Software-Algorithmus verfügbar ist.
      
      
   8. Befundung und Dokumentation
      
      Das spezifische diagnostische Kriterium einer renovaskulären Hypertension ist eine durch ACE-Hemmer-induzierte Veränderung im Radiorenogramm. Insgesamt besitzt die ACE-Hemmer-Renographie eine Sensitivität und Spezifität von etwa 90% für die Diagnose einer Nierenarterienstenose. Bedeutsam ist, daß die ACE-Hemmer-induzierten renographischen Befunde bei einer renovaskulären Hypertension mit hoher Wahrscheinlichkeit dafür sprechen, daß der Blutdruck durch eine Intervention erfolgreich gesenkt wird.
      
      Die Nachtestwahrscheinlichkeit für eine Erkrankung ergibt sich nicht ausschließlich auf der Basis des Testergebnisses, sondern bei dessen Interpretation muß die Vortestwahrscheinlichkeit berücksichtigt werden.
      
      Aus den diskutierten Wahrscheinlichkeitsbetrachtungen folgt, daß bei Hochdruckpatienten mit einer Prätestwahrscheinlichkeit von 10-30% die ACE-Hemmer-Renographie durchgeführt werden sollte. Wird der Test bei Patienten mit niedrigerem Risiko eingesetzt, wird die Posttestwahrscheinlichkeit geringer als in den weiter unten zitierten Angaben.
      
      
      1. Das Testergebnis sollte interpretiert werden hinsichtlich hoher, mittlerer oder niedriger Wahrscheinlichkeit der Erkrankung.
         
         
         1. Niedrige Wahrscheinlichkeit: Normale Ergebnisse der ACE-Hemmer-Renographie sprechen für eine geringe Wahrscheinlichkeit (unter 10%) einer renovaskulären Hypertonie, ebenso ein pathologischer Befund der Basisuntersuchung und Besserung nach Gabe eines ACE-Hemmers.
            
            
         2. Mittlere Wahrscheinlichkeit: Patienten mit mittlerer Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung zeigen Abweichungen bei der Basisuntersuchung, aber keine Veränderung nach der Gabe von ACE-Hemmern. In dieser Gruppe gehören einige azotämische Patienten und Hypertoniker mit kleiner, funktionsgeminderter Niere (unter 30% Uptake, Tmax <2 min). Die Sensitivität der Befundkonstellation - pathologische Befunde der Basisuntersuchung und fehlende Veränderungen nach ACE-Hemmung - ist hoch (über 90%), die Spezifität dagegen niedrig, wahrscheinlich im Bereich zwischen 50-75%.
            
            
         3. Hohe Wahrscheinlichkeit: Die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer renovaskulären Hypertonie ist hoch (über 90%) wenn deutliche Veränderungen der Renogrammkurve nach ACE-Hemmung auftreten im Vergleich mit den Ergebnissen der Basisuntersuchung.
            
            
      2. Interpretationskriterien für MAG3 und Orthoiodhippursäure: Die einseitige parenchymale Retention nach Gabe von ACE-Hemmern ist das wichtigste Kriterium, das mit hoher Wahrscheinlichkeit (über 90%) für das Vorliegen einer renovaskulären Hypertension spricht. Die Bewertung der Sequenzszintigramme und der Radionephrographien sowohl der Basisuntersuchung als auch der Studie nach ACE-Hemmergabe erfolgt in Deutscland meist qualitativ. Als semiquantitative Kriterien können herangezogen werden:
         
         
         1. Eine Veränderung des 20 Minuten/Peak-Quotienten um 0,15 oder mehr
            
            
         2. Eine signifikante Verlängerung der Transitzeit
            
            
         3. Eine Veränderung des renographischen Score (Abb. 1)
            
            
         4. Eine Verzögerung der Exkretion des Tracers in das Nierenbecken um über zwei Minuten nach Gabe des ACE-Hemmers
            
            
         5. Eine Zunahme von Tmax von mindestens zwei Minuten oder 40%
            
            
         6. Eine Veränderung des relativen Uptakes von MAG3 oder der Orthoiodhippursäure über 10% nach ACE-Hemmergabe ist ungewöhnlich, aber wenn nachweisbar, spricht dieses Symptom mit hoher Wahrscheinlichkeit für eine renovaskuläre Hypertension.
            
            
      3. Spezifische Interpretationskriterien bei Tc-99m-DTPA: Mit hoher Wahrscheinlichkeit sprechen nach Gabe von ACE-Hemmern für eine renovaskuläre Hypertension
         
         
         1. Eine Verminderung des relativen Uptake (>10%) nach Gabe von ACE-Hemmern (5-9% mittlerer Wahrscheinlichkeit)
            
            
         2. Eine 10prozentige Abnahme der kalkulkierten glomerulären Filtrationsrate der ipsilateralen Niere
            
            
         3. Eine deutliche einseitige Parenchymretention im Vergleich zur Basisuntersuchung
            
      
      

      0 = normal

      1 = geringe Veränderung, aber Tmax >5 Minuten und für Orthoiodhippursäure und MAG3 20'/Maximum >0,3

      2 = deutlich verzögerte Exkretionsrate mit verlangsamter Wash-out-Phase

      3 = verzögerte Exkretionsrate ohne Wash-out-Phase (Akkumulationstyp)

      4 = Niereninsuffizienzmuster mit noch meßbarer Nieren-Uptake

      5 = Niereninsuffizienzmuster ohne meßbarer Nieren-Uptake (Blutuntergrundkurve)

      Abb. 1: Muster renographischer Kurven von der normalen bis zur Blutgrundkurve

      
      
   9. Qualitätssicherung
      
      Gammakamera entsprechend DIN-Normen (DIN 6855 Teil 2 und 3). Die Bilder sollten in einem Dynamikformat beurteilt werden, um Patientenbewegungen erkennen zu können. Elution der Tc-99m-Generatoren und Präparation der Radiopharmaka streng nach den Vorschriften der Produzenten der Generatoren bzw. Kits unter sterilen Kautelen Verwendung von Einwegmaterial.
      
      
   10. Fehlerquellen
       
       Die erhaltenen klinische und renographischen Befunde müssen mit einiger Vorsicht interpretiert werden, weil die Protokolle sehr komplex und die diagnostischen Kriterien nicht gut standardisiert sind.
       
       
5. Fakten, die einer weiteren Klärung bedürfen
   
   Die Erfolgsreferenz oder der »goldene Standard« in zukünftigen Studien sollte die Antwort auf eine erfolgreiche Revaskularisation sein (Besserung oder Normalisierung des Blutdrucks) und nicht das angiographische Bild der Nierenarterienstenose. Weitere Studien sind notwendig und Daten müssen zusammengetragen werden zu folgenden Fragen bzw. Patientenuntergruppen:
   
   
   1. Patienten mit Einnierigkeit oder Nierentransplantation
      
      
   2. Einfluß einer Dauermedikation (Diuretika, Beta-Blocker, ACE-Hemmer) auf die Sensitivität und Spezifität des Tests
      
      
   3. der Eignung der ACE-Hemmer-Renographie zur Bestimmung der funktionellen Signifikanz der Stenose in der weniger betroffenen Niere bei Patienten mit bilateraler Arterienstenose
      
      
   4. Einfluß der Elektrolytkonzentration und des Grades der Hydratation
      
      
   5. Bewertung pathologischer Veränderungen der Basisuntersuchung ohne Änderung nach der ACE-Hemmer-Gabe
      

Literatur

1. Bubeck B. Technetium-99m-MAG3 für die nuklearmedizinische Nierenfunktionsdiagnostik. Bern: Verlag Hans Huber 1991.
   
   
2. Frommei E, Ghione S, Hilson AJ, .Mezzasalma L, Oei HY, Piepsz A, Volterrani D, The European Multicentre Study Group. Captopril radionuclide test in renovascular hypertension: a European multicentre study. Eur J Nucl Med 1993; 20: 617-24.
   
   
3. Prigent A. The diagnosis of renovascular hypertension: the role of captopril renal scintigraphy and related issues. Eur J Nuc Med 1993; 20: 625-44.
   
   
4. Scheubeck M, Rendl J, Seybold S, Reiners Chr. Captopril-Nephrographie und Diagnostik der Hypertonie. Der Nuklearmediziner 1996; 5: 327-34.
   
   
5. Dey HD, Hoffer PB, Lerner E, Zubal IG, Setaro JF, Black HR. Quantitative Analysis of the Technetium-99m-DTPA Captopril Renogram: Contribution of Washout Parameters to the Diagnosis of Renal Artery Stenosis. J Nucl Med 1993; 34: 1416-9.
   
   
6. Taylor AT, et al. Procedure Guideline for Diagnosis of Renovascular Hypertension. J Nucl Med 1998; 7: 1297-320.
   

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