Leitlinien
Empfehlungen zur Durchführung der indirekten Radionuklidzystographie
Autoren der EANM-Leitlinie (1999)*
I. Gordon1, A. Piepsz2, P. Colarinha3, K. Hahn4, S. Fischer4, P. Olivier5, R. Sixt6, J. van Velzen6
Deutsche Übersetzung (2000)**
K. Hahn4
Überprüfung der deutschen Version (2003)***
K. Hahn4
Überprüfung der deutschen Version (2007)
K. Hahn, A. Piepsz2, T. Pfluger4, C. Franzius7
1Great Ormond Street Hospital for Children, London, Großbritannien
2CHU St. Pierre, Brussels, Belgien
31nstituto Portugues de Oncologia, Lisbon, Portugal
4Klinik für Nuklearmedizin, LMU München, Deutschland
5CHU Brabois, Nancy, Frankreich
6The Queen Silvia Children's Hospital, Göteborg, Schweden
7ARPES, EANM
8Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Münster, Deuschland
Anschrift für die Verfasser
PD. Dr. Christiane Franzius
Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Str. 33
48129 Münster
*Leitlinie des Paediatric Committee der European Association of Nuclear Medicine (EANM)
**Der Nuklearmediziner 2000; 23 325-330
***„Empfehlungen zur Qualitätskontrolle in der Nuklearmedizin“, 2003, Herausgeber: Geworski L, Lottes G, Reiners C, Schober O, Schattauer-Verlag, Stuttgart
Autoren der EANM-Leitlinie (1999)*
I. Gordon1, A. Piepsz2, P. Colarinha3, K. Hahn4, S. Fischer4, P. Olivier5, R. Sixt6, J. van Velzen6
Deutsche Übersetzung (2000)**
K. Hahn4
Überprüfung der deutschen Version (2003)***
K. Hahn4
Überprüfung der deutschen Version (2007)
K. Hahn, A. Piepsz2, T. Pfluger4, C. Franzius7
1Great Ormond Street Hospital for Children, London, Großbritannien
2CHU St. Pierre, Brussels, Belgien
31nstituto Portugues de Oncologia, Lisbon, Portugal
4Klinik für Nuklearmedizin, LMU München, Deutschland
5CHU Brabois, Nancy, Frankreich
6The Queen Silvia Children's Hospital, Göteborg, Schweden
7ARPES, EANM
8Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Münster, Deuschland
Anschrift für die Verfasser
PD. Dr. Christiane Franzius
Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Str. 33
48129 Münster
*Leitlinie des Paediatric Committee der European Association of Nuclear Medicine (EANM)
**Der Nuklearmediziner 2000; 23 325-330
***„Empfehlungen zur Qualitätskontrolle in der Nuklearmedizin“, 2003, Herausgeber: Geworski L, Lottes G, Reiners C, Schober O, Schattauer-Verlag, Stuttgart
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- Zielsetzung
Zweck dieser Leitlinie ist es, dem nuklearmedizinischen Team Hilfestellung für die tägliche Routine zu geben. Diese Leitlinie enthält Informationen über Indikationen, Datenakquisition, Auswertung und Interpretation der indirekten Radionuklidzystographie (IRC).
Dies ist die überprüfte Version der deutschen Übersetzung der Leitlinie des Paediatric Committee der EANM. Die EANM-Leitlinie wurde durch den Wunsch der EANM und der amerikanischen Society of Nuclear Medicine nach Richtlinien für die meisten nuklearmedizinischen Untersuchungsverfahren angeregt (1).
- Hintergrundinformation und Definitionen
Die Zystographie wird in der Regel durchgeführt, um einen vesikoureteralen Reflux (VUR) oder vesikorenalen Reflux zu erfassen (2-7). Als Referenzmethode gilt dabei allgemein das röntgenologische Miktionszystouretrogramm (MCU), obwohl sich die direkte Radionuklidzystographie (DRC) als gleich empfindliche Methode erwiesen hat und eine niedrigere Strahlenexposition als das MCU aufweist (2). Das indirekte Radionuklidzystogramm (IRC) ermöglicht jedoch den Nachweis eines VUR ohne Verwendung eines Blasenkatheters und erlaubt die Untersuchung des Miktionsvorganges unter physiologischen Bedingungen (8-10). Während mit MCU und DRC Füllungs- und Miktionsphase untersucht werden können, ist es mit dem IRC nur möglich, die Miktionsphase zu beurteilen (11-14). Die IRC kann prinzipiell bei allen Kindern durchgeführt werden, jedoch gestaltet sie sich einfacher, wenn das Kind bereits toilettenfähig ist, d. h. in der Regel älter als 3 Jahre.
Das IRC wird an eine Nierenfunktionsszintigraphie angeschlossen, wenn das Kind Harndrang angibt. Da alle Kinder für die Nierenfunktionsszintigraphie ausreichend hydriert werden, ergibt sich in der Regel kein Problem mit der Aufforderung zur Miktion. Diese findet vor einer Gammakamera statt, wobei Jungen hierbei stehen, während Mädchen auf einem speziellen Nachtstuhl mit dem Rücken vor der Kamera sitzen. Ein ruhiger Raum mit möglichst wenig störendem Personal ermöglicht eine kurze und erfolgreiche Untersuchung.
Nachweis des Refluxes (VUR): Obwohl einige Berichte in der Literatur zeigen, dass sich eine Korrelation zwischen dem Refluxnachweis mit der IRC und der DRC finden lässt (14), zeigten andere Studien einen Reflux ausschließlich in der Füllungsphase des DRC. Daraus wurde geschlossen, dass die Beurteilung nur der Miktionsphase zu einer signifikant hohen Zahl von falsch negativen Befunden führt (15-17). Bei dem VUR handelt es sich um ein intermittierendes Phänomen, so dass, selbst wenn eine identische Untersuchung zu verschiedenen Zeitpunkten durchgeführt wird, ihr Ergebnis unterschiedlich ausfallen kann (18-20). Die Beurteilung der Refluxnachweisrate mit den einzelnen zur Verfügung stehenden Verfahren bleibt daher schwierig, da es keine absolute Referenzmethode gibt. Unter Beachtung der unterschiedlichen Aussagen zur Empfindlichkeit des IRC besteht jedoch Einstimmigkeit, dass das Ergebnis des IRC nur dann aussagekräftig ist, wenn damit ein Reflux nachgewiesen wird, wogegen ein negatives Untersuchungsergebnis einen Reflux nicht ausschließen kann.
Blasenfunktion:
Die Nierenfunktionsszintigraphie einschließlich IRC ist ein nützliches Untersuchungsverfahren, um die Gesamtfunktion der Nieren, den Abfluss aus dem oberen Harntrakt und die Blasenentleerung unter normalen physiologischen Bedingungen zu beurteilen. Die beiden wesentlichen klinischen Situationen, unter denen diese Gesamtbestimmung sinnvoll ist, sind erstens ältere Mädchen mit rezidivierenden Harnwegsinfekten, die eine normale Ultraschalluntersuchung und ein normales DMSA-Szintigramm aufweisen. Bei dieser Situation kann die physiologische Untersuchung des gesamten urogenitalen Systems Miktionsstörungen durch eine instabile Blase oder Blasenentleerungsstörungen aufdecken. Die zweite klinische Situation ergibt sich durch ein Kind mit bekannter Blasenentleerungsstörung, z. B. hinteren Urethralklappen. Hier ist ebenfalls die Beurteilung des gesamten Urogenitaltraktes von Bedeutung. Bei Kindern, die einen stärkeren Restharn entweder in der Blase oder in den Ureteren nach Miktion zeigen, kann es sinnvoll sein, eine zweite oder eine dritte Miktion abzuwarten, um den vollständigen Abfluss aus dem gesamten ableitenden Harnsystem beurteilen zu können. Die niedrige Strahlenexposition und die nicht erforderliche Blasenkatheterisierung machen das IRC zu einer wertvollen Technik zur Bestimmung des renalen Reflux und zur Beobachtung der physiologischen Blasenentleerung.
- Allgemeine Indikationen
Indikationen
- Diagnose und Verlaufskontrolle von VUR bei Kindern, die bereits toilettenfähig sind (22-25).
- Beurteilung des Einflusses einer vollen und einer leeren Blase auf dilatierte Ureteren und Nierenbecken (10, 21, 26).
- Beurteilung der Blasenfunktion (10)
Kontraindikation:
Keine, jedoch kann dieses Verfahren bei Kindern, die noch nicht toilettenfähig sind, in der Regel nur eingeschränkt durchgeführt werden.
- Diagnose und Verlaufskontrolle von VUR bei Kindern, die bereits toilettenfähig sind (22-25).
- Durchführung der indirekten Refluxprüfung
-
- Information über relevante frühere Untersuchungen
Die Krankengeschichte des Kindes sowie Ergebnisse von Ultraschalluntersuchungen und früherer nuklearmedizinischer Untersuchungen sollten bei der Refluxprüfung vorliegen.
- Patientenvorbereitung
- Bei der Anmeldung
Eine ausführliche Erklärung der Refluxprüfung, die die Nierenfunktionsszintigraphie und die Miktionsuntersuchung einschließt, ist erforderlich; dieses betrifft auch die Information über eine gute Hydrierung sowie die Wartezeit des Kindes nach der Nierenfunktionsszintigraphie bis zur Miktion
- Vor der Injektion:
Siehe Richtlinie Nierenfunktionsszintigraphie.
- Vor der Blasenentleerung:
Das Kind sollte aufgefordert werden, nach Ende der Nierenfunktionsszintigraphie zu trinken.
- Bei der Anmeldung
- Vorsichtsmaßnahmen
Wenn durch die Ultraschalluntersuchung ein dilatierter Ureter prävesikal bekannt ist und der Verdacht auf einen Reflux in diesen Megaureter besteht, ist die indirekte Refluxprüfung ein ungeeignetes Verfahren.
Bei tief stehenden oder ektopischen Nieren kann der Nachweis eines Refluxes mit dieser Methode ebenfalls schwierig oder unmöglich sein, da die enge Nachbarschaft zur Blase die Diagnose erschwert.
Eine zu starke Hydrierung oder die Verwendung eines Diuretikums während der Nierenfunktionsszintigraphie kann zu einem verminderten Refluxnachweis führen (20, 27). Eine verzögerte Ausscheidung aus dem Nierenbecken und/oder Ureter macht den Nachweis eines Refluxes schwierig.
- Radiopharmazeutikum
- 99mTc oder 123I
- MAG3 oder EC oder Hippuran
Da die tubulär sezernierten Radiopharmazeutika eine hohe Clearancerate aufweisen, führen sie zu einer niedrigen Nieren-Untergrund-Relation sowie zu einer hohen Blasenaktivität zum Zeitpunkt der Miktion. Dennoch wird DTPA in einigen Institutionen verwendet.
- Erforderliche Aktivitätsmengen siehe Nierenfuktionsszintigraphie
- Technik der Untersuchung
Nach Abschluss der Nierenfunktionsszintigraphie halten sich Eltern und Kind im Wartebereich auf. Das Kind, das ein weiteres Getränk erhalten sollte, wird aufgefordert, sofort den/die MTRA zu informieren, wenn deutlicher Harndrang besteht. Ist dies der Fall, wird es erneut in den Untersuchungsraum gebracht, in dem es dann auf einem umgebauten Toilettenstuhl mit dem Rücken zur Kamera sitzt (Mädchen) oder mit dem Rücken vor dem Kamerakopf steht (Knabe). Um Bewegungsartefakte während der Miktion zu verhindern, kann bei Knaben auch das Sitzen auf dem umgebauten Toilettenstuhl sinnvoll sein. Ist die Blasenentleerung unvollständig oder findet sich zum Zeitpunkt der Untersuchung noch Aktivität im Nierenhohlraumsystem und/oder Ureter, sollte die Untersuchung zu dem Zeitpunkt wiederholt werden, an dem das Kind erneut Harndrang angibt.
- Strahlenexposition
- 99mTc oder 123I
- Datenakquisition
- Kamera
vertikal oder leicht geneigt
- Kollimator
identisch mit Nierenfunktionsszintigraphie (General Purpose)
- Patientenposition
sitzend oder stehend mit dem Rücken zur Kamera
- Aufnahmerichtung dorsal
- Computerakquisition Matrix: 64 x 64
Dynamisch/statisch: dynamisch
Bildrate: maximal 5 s pro Bild; wenn komprimierte Bilder erzeugt werden, dann empfiehlt sich 1 s pro Bild.
Aufnahmedauer: Sie hängt von der Zeit ab, die das Kind für die Miktion benötigt. Die Datenakquisition sollte gestartet werden, bevor das Kind mit der Miktion beginnt, und andauern, bis die Miktion vollständig beendet ist. 30 s vor und nach kompletter Miktion haben sich als ideal erwiesen, da hierbei sowohl die Untergrundaktivitäten als auch die Blasenentleerung voll erfasst werden können. Bei jeder Miktion sollte das Blasenvolumen gemessen werden.
Ist die Miktion unvollständig oder findet sich zum Zeitpunkt der Miktion noch Aktivität im Nierenhohlraumsystem und/oder den Ureteren, dann sollte das Kind erneut in den Wartebereich geschickt werden, zusätzlich trinken und die ganze Untersuchung bei erneutem Harndrang wiederholt werden.
- Kamera
- Interventionen
keine
- Auswertung
Nach der Nierenfunktionsszintigraphie-Auswertung sollte darauf geachtet werden, ob noch Aktivität in den Nieren oder Harnleitern vorhanden ist (siehe oben). Refluxprüfung: Zuerst sollten alle Bilder im Cine Mode (5 s pro Bild) vorsichtig mit einer niedrigen Fenstereinstellung betrachtet werden. Anschließend sollten ROls über die Blase und Nierenregionen gelegt werden und Kurven aller ROls berechnet werden. Eine Subtraktion der Untergrundaktivität kann sinnvoll sein, dabei sollte jedoch beachtet werden, dass die Leber normalerweise in geringem Umfang Tc-MAG3 speichert. Eine ROI über den Ureteren ist nicht üblicherweise sinnvoll, da die Bilder selbst ausreichende Aussagen über einen etwaigen Reflux möglich machen.
Das Miktionsvolumen kann gemessen werden (Volumen oder Gewicht), dies erlaubt die Berechnung von Restharn in der Blase bei inkompletter Blasenentleerung wie auch die Bestimmung des Refluxvolumens in ml (10).
Erfolgte die Aufnahme mit 1-Sekunden-Bildern, können komprimierte Bilder erzeugt werden. Dies macht eine Teilung des gesamten Datensatzes in 2 vertikale Hälften erforderlich, von denen jede die halbe Blase und die rechte bzw. linke Niere enthält. Die Technik der komprimierten Bilder ermöglicht es, die gesamte Studie als 2 Histogramme darzustellen, mit der Zeit auf der X-Achse und der Anatomie auf der Y-Achse. Dabei drückt der Grad der Schwärzung die Aktivität in der entsprechenden Region aus.
- Ergebnisausgabe
Bilder in 5 s pro Bild unter Einschluss der Miktion. Kurven von Blase und Nieren. Dabei müssen die Nierenkurven und die Blasenkurve mit unterschiedlichem Kurvenfaktor dargestellt werden.
Wurde das Miktionsvolumen gemessen, sollte dies - wie auch das berechnete Refluxvolumen - dokumentiert werden. Gleiches trifft für das Restharnvolumen in der Blase zu. Wurden komprimierte Bilder angefertigt, sollten diese für die Blase und jede Niere wiedergegeben werden (siehe Absatz V).
- Interpretation/Befundung/Fehlermöglichkeiten
Die Diagnose eines VUR basiert auf einem Anstieg der Aktivität im Nierenbecken. Da es keinen „Goldstandard" für die Diagnose eines Refluxes gibt, sollten für die Diagnose eines renalen Refluxes alle ausgewerteten Ergebnisse berücksichtigt werden. Wenn die Bilder, Kurven und komprimierten Bilder übereinstimmend einen Anstieg der renalen Aktivität auweisen, ist die Sicherheit eines positiven Befundes deutlich höher. Nur einen dieser Parameter diagnostisch zu verwerten, kann dazu führen, dass falsch positive Befunde erstellt werden, insbesondere dann, wenn die Bilder mit einem sehr niedrigen Aktivitätslevel erstellt wurden.
Eine ideale Situation ist dann gegeben, wenn auf den 5-s-Bildern die Aktivität im Nierenbecken zu dem Zeitpunkt ansteigt, an dem die Blasenentleerung beginnt. Dabei zeigt auch die Nierenkurve einen Anstieg und die Blasenkurve einen synchronen Aktivitätsabfall. Voraussetzung hierfür ist jedoch, dass Nieren- und Blasenkurven mit einem unterschiedlichen Kurvenfaktor dargestellt werden. Dies trifft auch für die Darstellung der Bilder zu, die unterschiedlich für Blase und Nieren erfolgen muss.
Ebenfalls beweisend für einen VUR ist die Situation, dass am Ende der Nierenfunktionsszintigraphie die Nieren nahezu aktivitätsfrei sind, während zum Beginn der Refluxprüfung die Nieren bereits wiederum eine höhere Aktivitätsrate enthalten. Erfolgt eine Miktion mehrfach, so weist eine vermehrte Aktivität in den Nierenregionen zu Beginn der zweiten Miktion gegenüber dem Ende der ersten Miktion ebenfalls auf einen Reflux hin.
Einige Kinder, insbesondere Mädchen, geben zwar Harndrang an, sind dann aber vor der Gammakamera nicht in der Lage, die Miktion durchzuführen. Zeigt sich bei dieser Untersuchung, ohne Miktion, dennoch ein VUR, so kann dies auf eine instabile Blase hinweisen.
Ist das Miktionsvolumen gemessen worden, kann die Impulsdifferenz zwischen der Aktivitätskurve vor und nach der Miktion in ml umgerechnet werden. Dies erlaubt die Abschätzung der Restharnmenge. Hierbei bestehen jedoch Schwierigkeiten hinsichtlich der Untergrundkorrektur, die bisher noch nicht vollständig gelöst werden konnten.
Bei dilatierten Nierenbecken und Uretern, wie dies insbesondere bei Jungen mit dorsalen Urethralklappen der Fall ist, ergibt die Antwort von Nierenhohlraumsystem und Ureter auf die Blasenentleerung eine wichtige Information für den Urologen, und zwar, ob eine 2-fache oder 3-fache Miktion erforderlich ist, um den ganzen Harntrakt zu entleeren.
Die Beschaffenheit der Zeitaktivitätskurve 30 s vor der Miktion erlaubt dem Untersucher die Beurteilung der Nierenaktivität vor der Miktion und verhindert, dass statistisch bedingte Kurvenschwankungen als VUR interpretiert werden. Bei den Nierenkurven ist darauf zu achten, dass ein VUR, der nicht auf den Bildern gesehen werden kann, nicht durch Bewegungsartefakte, bei denen die Blase in die Nieren-ROl verlagert wird, vorgetäuscht wird. Andere Gründe für einen offensichtlichen Anstieg der Nierenaktivität sind Bewegungen des Kindes nach ventral, bei denen die Niere von der Kameraoberfläche wegbewegt wird und zurück an den Kamerakopf, sowie Leberaktivität bei sehr niedriger Nierenaktivität, die mit Nierenaktivität verwechselt werden kann.
Die Entleerung der Blase sollte ebenfalls beobachtet werden. Die normale Kurve zeigt hier einen steilen und schnellen Kurvenabfall bis zur Basis. Pathologische Kurvenverläufe sind die stufenweise Miktion, bei der das Kind mehrfach die Miktion beendet und wieder beginnt, sowie eine langsame Entleerung mit einem allmählichen Kurvenabfall, was zu einer vollständigen oder inkompletten Entleerung führt. Die Bedeutung einer unvollständigen Blasenentleerung hängt davon ab, ob diese auch bei einer wiederholten Miktion während der indirekten Refluxprüfung auftritt. Obwohl diese atypischen Formen der Blasenentleerung unspezifisch sind, sollten sie doch den Kliniker auf die Möglichkeit einer nichtphysiologischen Blasenentleerung aufmerksam machen.
- Qualitätskontrolle
Bewegungen des Kindes während der Datenakquisition: Dabei können keine sinnvollen Zeitaktivitätskurven erzeugt werden; dennoch bleibt eine Beurteilung der Bilder hinsichtlich eines VUR möglich.
- Information über relevante frühere Untersuchungen
- Weitere wissenschaftliche Studien sind für folgende Punkte erforderlich
- Bewegungskorrektur-Software
- Sensitivität von komprimierten Bildern. Einige Untersucher sind der Meinung, dass diese komprimierten Bilder einen empfindlichen Index für einen VUR darstellen, jedoch ist hier noch weiterer wissenschaftlicher Abklärungsbedarf gegeben.
- Es gibt widersprüchliche Publikationen zur Sensitivität des Refluxnachweises mit der indirekten Methode im Vergleich zu DRC oder MCU. Da das IRC nur die Miktionsphase darstellen kann, während das DRC sowohl die Füllungsphase als auch die Miktionsphase zu beurteilen in jeder Lage ist, ist dieser Unterschied nicht überraschend (16-20, 30, 31). Es besteht jedoch Übereinstimmung darüber, dass ein VUR dann vorhanden ist, wenn er im IRC gesehen wird.
Wichtiger jedoch dürfte es sein, die Ergebnisse von DRC und MCU mit den Ergebnissen des IRC beim Vorhandensein von Nierenparenchymschäden zu vergleichen.
- Findet sich nur ein geringer Aktivitätsanstieg in der Nierenregion und es bestehen daher Zweifel an der Diagnose eines VUR, können mit den anderen Methoden zwar positive Refluxe bestätigt werden; im negativen Fall ist dies aber nicht möglich, da Refluxe nur sporadisch auftreten können und somit kein Untersuchungsverfahren als „Goldstandard" dienen kann.
- Mithilfe des indirekten Verfahrens kann der Reflux nicht entsprechend den 5 klassischen radiologischen Gradeinteilungen beurteilt werden. Da einige Kliniker die Gradeinteilung des VUR zur Therapieplanung verwenden, muss dies in diesem Falle als Nachteil angesehen werden.
- Bewegungskorrektur-Software
- Literatur
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